ALS och ärftlighet – att testa sig för anlag

Att få besked om diagnosen ALS hos en anhörig är tufft. Man får svar på många frågor, men nya frågor dyker upp: hur snabbt blir sjukdomsförloppet, kan man göra något åt det och vad finns det i så fall för behandling? När en tid har gått är det många som börjar fundera hur det egentligen ser ut med ärftligheten: kan även jag drabbas?

Genförändringar ligger bakom var fjärde ALS-fall

Totalt sett går det att hitta en bakomliggande genetisk orsak i 20–25 procent av alla ALS-fall. En majoritet av dessa i familjer som drabbats hårt, med flera sjuka över generationerna, men i vissa fall finns ingen tydlig, känd ärftlighet. Hittills har forskarvärlden upptäckt cirka 40 gener med förändringar som kan kopplas till ALS. Förändringar i ett fåtal av dessa gener är mer vanliga, exempelvis C9ORF72, SOD1 och FUS, medan de flesta av generna står för endast en liten del av alla ALS-fall.  I vissa familjer kan man se en väldigt tydlig ärftlighet, men även i dessa familjer händer det ibland att man inte hittar någon bakomliggande genetisk orsak.

– Detta gör att vi tror att det fortfarande finns en hel del okända genetiska förändringar som bidrar till ALS, säger Angelica Nordin som är ST-läkare i klinisk genetik och forskare vid Umeå universitet.

Hon kombinerar sin forskning med att arbeta på Klinisk genetik på Norrlands universitetssjukhus. Där erbjuder man genetisk vägledning, det vill säga ger information till patienter och familjer med ärftliga sjukdomar.

Kartläggning av familjen

Den som har en anhörig med ALS kan vända sig till närmaste mottagning för Klinisk genetik. Dessa mottagningar finns vid de flesta universitetssjukhus. När en person som vill testa sig kommer till det första besöket hos Klinisk genetik håller läkaren eller vägledaren ett inledande samtal för att ta reda på vad personen vill få ut av sin kontakt med mottagningen. Det går utmärkt att vända sig dit enbart för information.

Allra först kartläggs förekomsten av ALS i familjen; man ritar upp ett släktträd där alla som är sjuka markeras. Personen får också frågor om förekomsten av andra sjukdomar i släkten.

– Vissa sjukdomar är nära besläktade med ALS och kan orsakas av samma genetiska förändringar. Ett exempel på detta är genen C9ORF72 där den sjukdomsorsakande genförändringen kan orsaka både ALS och frontallobsdemens. Att få information om även andra sjukdomar, exempelvis demens, är därför jätteviktigt för att vi ska kunna ge så bra information som möjligt angående ärftlighet i familjen, säger Angelica Nordin.

I släktträden som ritas upp syns ibland tydliga mönster för ärftlighet. De flesta fall av ALS nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att både män och kvinnor kan bli sjuka i lika stor utsträckning och att det räcker med en kopia av den förändrade genen från en av föräldrarna för att orsaka ALS. Ett barn löper i dessa fall alltså 50 procent risk att ärva genen, men risken för att sjukdomen faktiskt utvecklas varierar.

– Vid genetiska förändringar som orsakar sjukdom pratar man om genomslag, eller penetrans, det vill säga hur många av de som har ärvt anlaget som sedan blir sjuka. Genom att studera släktträd kan man få en uppfattning om genomslagskraften hos just den familj man har framför sig.

Ärftlig ALS syns inte alltid tydligt

Om det finns en känd genetisk orsak hos en anhörig med ALS så kan man, om man önskar, även gå vidare och ta reda på om man är anlagsbärare.  Också någon som är nära släkt med en ALS-drabbad utan tydlig ärftlighet bakåt, men där det har konstaterats att sjukdomen har en genetisk orsak, kan testa sig.

– Även i dessa fall kan det visa sig vara familjär ALS, till exempel om en förälder eller andra nära släktingar gått bort tidigt av andra orsaker och därför inte hunnit utveckla sjukdomen.

Angelica Nordin förklarar att det i vissa fall också kan vara så att genen som är kopplad till ALS har gjort att anhöriga utvecklat en annan sjukdom kopplad till samma genförändring, exempelvis frontallobsdemens. Den genförändringen kan ändå orsaka ALS i senare släktled.

Med individens bästa för ögonen

För den som vill ta nästa steg och testa sig börjar en noggrann process. Det vanliga är att man går igenom tre besök på mottagningen, där beskedet om man är bärare av anlag eller inte lämnas vid det sista besöket. För att den som överväger testning ska kunna tänka i lugn och ro måste det gå tid emellan besöken, som regel minst en månad.

Vid det första besöket ges mycket information. Man går igenom just den genetiska förändring som finns i familjen, hur nedärvningsmönstret ser ut och på vilket sätt förändringen leder till sjukdom. Sjukdomens genomslagskraft diskuteras, både utifrån vad som är känt om den aktuella förändringen och hur det ser ut i just den familjen. Man tar även upp orsaken till att någon vill testa sig och kartlägger om detta är det ett bra tillfälle i livet att testas. Om en anhörig nyligen har gått bort kan önskan om testning vara en akut reaktion. Ligger personen i skilsmässa, har förlorat sitt jobb eller drabbats av någon annan kris kan också detta påverka tidpunktens lämplighet. Även personens sociala skyddsnät och både tidigare och aktuellt mående kartläggs.

– Många frågor är väldigt personliga och kan vara jobbiga. Men vi har individens bästa i åtanke när vi ställer dessa frågor. Att få besked om att man bär på anlag för en i dagsläget obotlig sjukdom är tufft och det är därför viktigt att ens livssituation är stabil och att man har ett bra skyddsnät för att beskedet ska landa så bra som möjligt.  Även ett besked om att man inte har anlaget kan vara en svår påfrestning förknippad med överlevandeskuld: ”Varför klarar jag mig och inte mina syskon”, säger Angelica Nordin.

Beslutet påverkar även de närstående

I nästa del av processen får personen guidning för att kunna fatta sitt beslut om testning. Man går igenom vilka för- och nackdelar personen ser, både med att testa sig och att avstå.

– När personen berättar om sina anledningar för att vilja testa kommer vi med motargument. Det gör vi inte för att få personer att ändra sig, utan för att hjälpa dem att tänka i nya banor. Målet är att de ska känna sig helt säkra på sitt beslut, säger Angelica Nordin.

Enligt Angelica Nordin är det bästa sättet att komma fram till ett beslut att diskutera vad olika utfall skulle innebära för en själv. Det är många – och svåra – frågor som måste övervägas. Resultatet av testet påverkar även i hög grad resten av familjen, både uppåt och nedåt i generationerna.

– Om du testar dig så har det betydelse för dina släktingar. Säg att mormor hade ALS, men din mamma är inte testad och det visar sig att du bär anlag. Då är det helt säkert att din mamma bär på anlag för ALS. Den ena individens rätt att veta ställs mot den andra individens rätt att inte veta.

En annan aspekt när någon har fått besked om att de är anlagsbärare är att eventuella syskons riskbedömning blir högre. Om mormor var sjuk är risken att mamma bär genen 50 procent. Då är din egen och dina syskons risk 25 procent. Om du får veta att du har anlag, och din mamma därmed till 100 procent har anlaget, ökar syskonens risk till 50 procent.

Vilka måste ge samtycke till testningen?

För att kunna testa sig måste man ha samtycke från den som är sjuk för att få ta del av den personens medicinska information. Om personen har avlidit kan sjukvården fatta beslut om att få tillgång till medicinsk information. Detta görs efter att man prövat om sekretessbelagda uppgifter kan lämnas ut till närstående. Om personen har varit tydlig gentemot familjen att hen har en genförändring kan man också anta samtycke. Det krävs dock inget samtycke från den övriga familjen, vilket ibland kan leda till konflikter.

Angelica Nordin betonar att det i längden oftast är bäst om den som vill göra ett test är öppen mot sina anhöriga om sin egen utgångspunkt och lyssnar in de andras tankar och känslor. Det kan såklart också finnas en samsyn och det är inte ovanligt syskon söker sig till provtagning samtidigt.

Planer på barn – hur hindrar man att ALS går i arv?

En för många avgörande aspekt är barnen, både de som finns och de som ännu inte finns. Bör till exempel den som får reda på att hen är anlagsbärare berätta för sina eventuella barn eller inte? Många som söker sig till genetisk testning har ännu inte barn, men går i tankar på att försöka skaffa. Om det förekommer ALS med känd genetisk orsak i närmaste familjen finns för dessa personer ofta möjlighet till fosterdiagnostik. Detta kan ske på olika sätt, antingen genom moderkaksprov eller fostervattenprov vid en redan påvisad graviditet. Det finns ibland även möjlighet att få barn genom provrörsbefruktning med en metod som kallas preimplantatorisk genetisk diagnostik. Enkelt förklarat befruktas äggen i provrör och sedan görs en genetisk analys på dem. Endast embryon som inte bär på genförändringen som orsakar ALS planteras därefter in i kvinnans livmoder.

– Det är viktigt att känna till att om man har ökad risk för att bära på ett sjukdomsanlag för ALS går det ofta att göra fosterdiagnostik utan att man själv behöver ta reda på om man är bärare. Därför bör inte viljan att skaffa barn utan sjukdomsanlag för ALS vara den enda anledningen till att testa sig.

Stöd att fatta ett livsviktigt beslut

Av de som söker sig till genetisk vägledning väljer många att gå vidare i processen, enligt Angelica Nordins erfarenhet. Själva testet utförs på ett blodprov, och analysen syftar specifikt till att hitta enbart den genförändring som finns i familjen.

För den som går igenom testningsprocessen är det viktigt att veta att det går att ändra sig, eller pausa, när som helst – ända fram tills man sitter i ett besöksrum och ska få beskedet.

– Vi på Klinisk genetik är med på resan som stöd och för att man ska kunna vrida och vända på sina argument och sin egen beslutsamhet i frågan. Men själva valet är väldigt personligt och endast den som går igenom processen kan fatta rätt beslut för sin egen del.

Efter beskedet brukar ett fjärde besök erbjudas som avslutning. Då kan ytterligare frågor komma fram, ofta kring vad som händer framöver. Om det har visat sig att man är anlagsbärare kan man erbjudas kontakt med neurologen om man önskar, berättar Angelica Nordin.

– Det kan kännas skönt att få träffa experter på själva sjukdomen och få bli undersökt. Man kan även få kontakt med kuratorer för stöd. Bär man på anlag är det dock viktigt att veta att man inte är sjuk förrän man uppvisar symtom.

Text: Linda Swartz