ALS: Amyotrofisk lateralskleros

Amyotrofisk lateralskleros (förkortat ALS) är en neurologisk sjukdom som angriper en typ av nervceller som kallas motorneuron. Dessa nervceller finns både i hjärnbarken och i ryggmärgen, och deras huvudsakliga funktion är att styra våra muskler och kontrollera våra rörelser. Sjukdomen gör att motorneuronen bryts ner. ALS är i dagsläget en obotlig sjukdom med dödlig utgång, och sjukvårdsinsatserna syftar främst till att förlänga livet och göra tiden som är kvar så bra som möjligt för patienten.

Sjukdomen börjar ofta smygande, med fumlighet eller svaghet i en hand eller ett ben. Det kan också börja med svårigheter att svälja eller artikulera. De flesta patienter upplever också en ofrivillig viktnedgång och muskelförlust. Så småningom sprider sig svagheten i kroppen, från handen till hela armen, från armen till foten (eller tvärtom). Detta kan ske olika fort hos olika patienter, men det rör sig om ett förlopp på veckor eller månader, och försämringen upplevs som relativt konstant och bestående. När sjukdomen börjar i en arm eller ett ben kallas det spinal ALS; när den börjar i ansikts- och svalgmuskulaturen kallas det bulbär ALS. Med tiden sprider sig sjukdomen till alla muskler i armar, ben och huvud, och när den har nått det stadiet ser den ganska likartad ut oavsett hur den började. Av okänd anledning tappar patienterna bara i ytterst sällsynta fall kontrollen över ögonmusklerna, därför kan även svårt sjuka patienter kommunicera med blinkningar och ögonrörelser.

ALS kan också påverka de delar av hjärnan som reglerar språk, planeringsförmåga och känslor. En del patienter upplever små försämringar inom dessa områden: det kan yttra sig genom svårigheter att hitta orden, planera och genomföra aktiviteter och att reglera känslostämningar. Att vara ledsen eller känna sig överväldigad är helt naturligt när man drabbas av en dödlig sjukdom, men vid ALS kan de delar av hjärnan som reglerar känslolivet skadas, och det kan göra att patienten får svårt att kontrollera känsloyttringar, och brister i skratt eller gråt även i situationer som han eller hon själv inte finner särskilt roliga eller sorgliga. Man kan också  bli benägen att ”fastna” i skratt eller gråt: man känner att man har gråtit klart men tårarna fortsätter rinna.

En mindre grupp ALS-patienter utvecklar frontallobsdemens, en sjukdom som ger besvär liknande de som beskrivs ovan, men mycket mer uttalade. I dessa fall får patienten stora problem med att ta hand om sig själv eftersom det blir svårt att ta till sig information och styra sina handlingar, även om man fortfarande har viss rörelseförmåga kvar.

Det kan vara svårt att ställa diagnosen ALS i ett tidigt skede. Svaghet och muskelförtvining i en enskild arm eller ett ben kan bero på många andra saker, exempelvis ett diskbråck, en muskelsjukdom eller en åldersbetingad förträngning i ryggraden. Eftersom ALS är en mycket allvarlig diagnos vill man inte ställa den förrän man helt har kunnat utesluta andra möjliga diagnoser.

I Sverige finns inget standardiserat vårdförlopp, så kallat SVF, för ALS. Därför kan utredningen vid misstänkt ALS se lite olika ut i olika delar av landet. I regel börjar vägen mot diagnos med att patienten besöker sin hälsocentral på grund av svaghet i en arm eller ett ben, alternativt sväljsvårigheter. Om distriktsläkaren utifrån patientens sjukdomshistoria, ålder och andra omständigheter fattar misstanke om ALS så kan patienten remitteras till närmsta neurologiska klinik för utredning. ALS utreds både vid universitetssjukhus i storstäderna och vid mindre länssjukhus med egna neurologer.

Under första besöket på neurologkliniken görs en noggrann undersökning av patienten, ett så kallat ”nervstatus”. En sådan undersökning innebär att patienten får göra en rad olika rörelser som sätter hjärnans funktioner på prov.  Svårigheter att gå och att använda händerna kan bero på helt andra neurologiska sjukdomar än ALS, och ett nervstatus ger läkaren en god uppfattning om vilka delar av hjärnan som kan tänkas vara påverkade hos patienten.

Under utredningen gör man i regel en magnetkameraavbildning av hjärnan och inte sällan även av ryggen. Man gör även en lumbalpunktion, vilket innebär att man tappar ut en liten mängd ryggmärgsvätska genom ett stick i ländryggen. I samband med detta tar man även blodprover för att utesluta vissa bristtillstånd och ovanliga infektioner. Många kliniker tar ett prov för att mäta halterna av så kallade ”neurofilament”, en nedbrytningsprodukt från skadade nervceller. Om provet är helt normalt så är det osannolikt att patienten har ALS. Om halterna är måttligt förhöjda tyder det på en neurologisk sjukdom, men man kan inte säkert säga att det är ALS. Vid mycket höga halter av neurofilament kan man vara ganska säker på att det rör sig om just ALS.

De flesta utredningar, särskilt om patienten bara har besvär med en arm eller ett ben, inbegriper också en neurofysiologisk undersökning. Vid en sådan undersökning kan man se hur väl motorneuronen fungerar i olika delar av kroppen. Ofta görs en neurografiundersökning, där man med små stötar undersöker nervernas ledningsförmåga. Därefter görs en elektromyografi, där man med en tunn nål mäter muskelaktiviteten som alstras i vila och vid aktivitet. Dessa undersökningar kan visa om patientens svaghet beror på en förlust av motorneuron och även ge en indikation om hur omfattande förlusten är. Den här undersökningen är inte obligatorisk för att kunna ställa diagnosen ALS, men den ger mycket information och kan ibland visa att symtomen beror på en helt annan sjukdom.

Diagnosen ställs när den undersökande neurologen anser att alla rimliga alternativa förklaringar till svagheten har kunnat uteslutas, och har funnit tecken på att både övre och nedre motorneuron (d.v.s. motorneuron i både hjärnbarken och ryggmärgen) bryts ner i stadig takt. ALS är en klinisk diagnos, vilket innebär att inget enskilt prov eller undersökning räcker för att bekräfta eller utesluta den. Det är den samlade bedömningen av symtom, sjukdomshistoria och undersökningsfynd som avgör om man kan ställa diagnosen ALS.

Tyvärr finns det ännu ingen botande behandling av ALS. Genom åren har man ägnat mycket forskning åt att försöka ta fram sådana, men det har visat sig väldigt svårt att hitta botemedel, eller ens bromsmediciner, mot sjukdomen. Det finns endast en internationellt erkänd bromsmedicin mot ALS – Riluzol. Detta läkemedel saluförs i Sverige under namnet Rilutek, och dess livsförlängande effekt är blygsam. De första dubbel-blindade kontrollerade studierna av Rilutek visade på en överlevnadsvinst på ca 3 månader. Senare registerstudier tyder dock på att ju tidigare man påbörjar behandlingen, desto större blir effekten. Det är fortfarande oklart varför Rilutek har en livsförlängande effekt, men man vet att läkemedlet påverkar den nervcellsreceptor som kallas NMDA-receptorn. Denna receptor brukar aktiveras när nervceller utsätts för

Det pågår många läkemedelsstudier inriktade på att hitta botemedel mot ALS. I en vetenskaplig läkemedelsstudie gör man en noggrann undersökning av en läkemedelskandidats effekt, risker och potentiella biverkningar. Genom åren har man testat många lovande kandidater, men dessvärre har dessa i slutändan inte haft någon mätbar effekt. Just nu testas dock fler läkemedelskandidater än någonsin tidigare, och flera av dem verkar tillräckligt lovande för att läkemedelsbolagen ska ansöka om status som förskrivbart läkemedel hos europeiska EMA och amerikanska FDA. Detta sista steg är en hård prövning av läkemedelskandidaten, eftersom läkemedelsbolaget måste bevisa att den har en mätbar, relevant effekt och att nyttan överväger riskerna.

Det behövs fler och bättre läkemedel för behandling av ALS, men man ska inte glömma bort betydelsen av den övriga vården kring patienten. Det är viktigt att den sjuka kan ta tillvara den tid han eller hon har kvar och att sjukvården kan erbjuda behövliga insatser och snabb, effektiv utprovning av hjälpmedel. ALS-patienter får bäst stöd av vården i ett specialiserat ALS-team av läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, kuratorer, fysioterapeuter och dietister. Med ett sådant team runt patienten är det lättare att ge rätt stöd vid rätt tidpunkt.

De flesta med ALS avlider inom 2 – 3 år efter att de har fått de första symtomen, men ca 10 % överlever i 10 år eller mer. Eftersom den som är sjuk i ALS oftast dör av andningssvikt kan man förlänga livet med invasiv permanent respiratorbehandling. Det är ovanligt att patienter i Sverige får en sådan behandling eftersom den inte hindrar att sjukdomen fortskrider, och patienten kan till slut bara kommunicera med hjälpmedel och blinkningar. Dessutom blir patienten direkt beroende av respiratorn för sin överlevnad och behöver ständigt ha specialutbildade assistenter närvarande som kan hantera den om den skulle sluta fungera. Med det sagt så finns det patienter i Sverige och i andra länder som har levt så i många år och som är nöjda med sitt val att fortsätta leva med hjälp av en respirator.

Förekomsten av ALS ökar i Sverige och numera insjuknar 400 svenskar årligen i ALS. Sjukdomen kan drabba människor i alla åldrar, men de allra flesta som insjuknar är i 50 – 70-årsåldern. Sjukdomen är något vanligare bland män.

Frågan är ganska komplex att besvara, men det korta svaret är ”oftast inte”. De flesta som drabbas av ALS har inte någon nära släkting – såsom syskon eller förälder − som har haft sjukdomen. 10–15 % av alla personer med ALS har dock en släkthistoria med flera fall av ALS. Historiskt sett har man skilt på patienter med och utan tydlig ärftlighet, och delat in sjukdomen i sporadisk respektive familjär ALS. Nyare forskning har dock visat att det finns en gråzon mellan sporadisk och familjär ALS, och att indelningen inte riktigt speglar verkligheten. Men för de flesta patienter med god kännedom om sina släktingars sjukdomshistoria går det att skaffa sig en uppfattning om huruvida sjukdomen kan betraktas som sporadisk eller familjär.

Ärftlig ALS kan orsakas av mutationer i många olika gener. Hittills har man kunnat sammankoppla ALS med ett 40-tal gener, men det är särskilt två gener som har blivit starkt förknippade med ALS eftersom de orsakar nästan alla ärftliga fall av sjukdomen: SOD1 och C9orf72.

SOD1 är en förkortning för superoxid dismutas 1, och det är en gen som tillverkar ett enzym som bryter ner syreradikaler i kroppens celler. Det var den första genen som sammankopplades med ALS och det är en relativt liten gen. Nästan alla typer av mutationer som kan drabba SOD1 leder till ALS och oftast med en ärftlighet som på fackspråk kallas autosomalt dominant. Detta innebär att alla som ärver genen även ärver sjukdomen, men eftersom alla människor bara ärver hälften av en förälders gener innebär det att risken för ett barn eller helsyskon att ärva sjukdomen blir 50 %.

C9orf72 är en förkortning för Chromosome 9;open reading-frame 72, vilket är ett standardiserat katalognamn för relativt nyupptäckta gener vars funktion man ännu inte känner till. Hos ALS-patienter med en mutation i C9orf72 ser man inte enskilda mutationer, så kallade ”punktmutationer”, som i fallet med SOD1, utan istället ett fenomen som kallas repetitiva nukleotidsekvenser. Varje gen utgörs av en DNA-kod bestående av A,T,G,C i olika kombinationer som kan översättas i komplexa, tredimensionella protein. En repetitiv nukleotidsekvens kan liknas vid en ”upphakning” i koden, så att samma sekvens upprepas ett orimligt antal gånger. I fallet med C9orf72 är det en kod med ”G-G-G-G-C-C” som upprepas. Hos friska människor upprepas den här sekvensen bara två gånger, men hos ALS-patienter med den här mutationen i C9orf72 upprepas den över hundra, ibland flera hundra, gånger. Hur detta orsakar ALS är inte klarlagt, men precis som i fallet med mutationer i SOD1 leder detta till en sjukdom som är autosomalt dominant, vilket betyder att risken att föra vidare sjukdomen till ett barn (eller att ett helsyskon bär på samma genuppsättning) är 50 %. Har man en C9orf72-mutation så kan man också insjukna i en demenssjukdom som kallas frontallobsdemens. Mutationen verkar kunna skada både de nervceller som finns i främre delen av hjärnbarken och de som finns i motorbarken och ryggmärgen. Det innebär att patienter kan insjukna i frontallobsdemens och sedan efter ett par år även drabbas av ALS, eller tvärtom.

I vissa familjer kan man se att sjukdomen överförs i lite mindre än 50 % av fallen.  Man har upptäckt att specifika SOD1-mutationer eller vissa släkter med C9orf72-genen har så kallad nedsatt penetrans. Någonting gör att sjukdomens genomslagskraft inte blir riktigt så stark som den brukar. Exempelvis kan det vara så att 50 % av barnen ärver genen, men att bara 80 % av dem som har ärvt den någon gång blir sjuka i ALS.

I vissa familjer med ALS finns det helt andra nedärvningsmönster, t. ex. recessiv nedärvning. Detta är dock ovanligt.

Det finns fall där man först har trott att patienten har haft sporadisk ALS, men det senare har visat sig att sjukdomen har varit genetiskt orsakad. Det kan bero på adoption i tidigare släktled, oklara faderskap eller att familjemedlemmar har avlidit i förtid på grund av andra sjukdomar eller olyckor och inte har hunnit utveckla ALS. Nyare forskning har även börjat identifiera ”riskgener” som inte säkert leder till ALS men som tydligt ökar risken. Detta är fortfarande väldigt ny kunskap, och i regel testar man inte patienter för dessa gener ännu eftersom man inte kan ge klara besked om exakt hur stor risk olika genvarianter innebär.

Vetskapen om att man har ärftlig ALS i släkten är mycket tung att bära. Ofta har man egna minnen av − eller har fått höra berättelser om − släktingar som drabbats och anhöriga som fått stötta dem längs vägen. Man kanske funderar på att testa om man själv bär på genen, men inte vågar tänka på vad man skulle göra om det visar sig att man är bärare. En liten tröst i sammanhanget är att det pågår forskning på genterapier där man aktivt går in och ”stänger av” de muterade generna. Denna typ av genterapier ingår i pågående läkemedelsprövningar, och möjligen kan detta innebära att man i framtiden kan behandla ärftlig ALS hos kända bärare innan de hunnit utveckla symtom.

Under hela 1900- och 2000-talet har man letat intensivt efter miljöfaktorer som skulle kunna förklara uppkomsten av sporadisk ALS. Den här typen av forskning är mycket mer komplicerad än man kanske först kan tro, eftersom antalet patienter som insjuknar varje år är relativt litet i förhållande till alla de som inte får ALS. Att syssla med idrott, t. ex., är vanligt, och därför är det inte konstigt att de flesta ALS-patienter någon gång har gjort det – men det betyder inte per automatik att idrottande leder till ALS.

I flera olika länder har man emellertid kunnat påvisa intressanta samband mellan ALS och vissa miljöfaktorer. Rökning innebär att risken att drabbas av ALS är ungefär fördubblad. Människor som har arbetat inom jordbruk eller med svetsning och tung metallindustri verkar ha en måttligt ökad risk. Mekanismerna är inte helt klarlagda, men vissa forskare misstänker att föroreningar i form av bekämpningsmedel, tungmetaller och skadliga gaser ligger bakom den ökade risken. Övervikt och fetma är kopplat till många sjukdomar, men i fallet med ALS verkar det oväntat ha en viss skyddande effekt. Dels verkar risken att drabbas av sjukdomen något mindre, dels verkar de med övervikt överleva sjukdomen lite längre. Kaffe minskar risken för Alzheimers och Parkinsons sjukdom, och det verkar även minska risken för ALS.

Det är naturligt att oroa sig över sin hälsa ibland. ALS börjar smygande, och därför kan man lätt tänka att fumlighet, svaghet eller viktnedgång kan vara tecken på begynnande ALS. Även om det skulle kunna vara fallet så finns det många andra medicinska tillstånd som också kan yttra sig på detta sätt. Även stress och sömnsvårigheter kan leda till fumlighet, muskelryckningar och viktnedgång, och eftersom man också tenderar att bli mer orolig av stress och sömnbesvär kan tankarna lätt skena iväg. Om man oroar sig för att man har drabbats av ALS ska man höra av sig till sin hälsocentral. Om man har diskreta symtom (t. ex. enbart besvär med en hand) så är det viktigaste inte att göra en specifik röntgen eller att ta ett visst blodprov, utan att bli fysiskt undersökt av en läkare. Om din läkare inte hittar något avvikande och du ändå inte kan släppa känslan av att något är fel, be att få komma tillbaka till samma läkare för samma undersökning igen ett par månader senare. Att ”vänta och se” tillämpas även på neurologkliniker när man inte kan säga säkert vad en patient har drabbats av. ALS är per definition en sjukdom som utvecklas progressivt, och även om läkare har olika erfarenheter och kompetensområden så är försämring över tid hos en patient något som i allmänhet signalerar till läkare att man behöver utreda vidare.

Texten om ALS är framtagen av Anton Tjust, ST-läkare i klinisk neurofysiologi vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala och även associerad till Uppsala Universitet samt Umeå Universitet genom sin forskning på sjukdomen ALS.